Co to jest cukrzyca ciążowa?

Wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) cukrzyca ciążowa (GDM) jest to zaburzona tolerancja węglowodanów, która u pacjentki po raz pierwszy została wykryta w czasie ciąży.

Czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży:

• ciąża po 35. roku życia,
• w wywiadzie porody dzieci o dużej masie ciała (> 4000 g),
• urodzenie noworodka z wadą rozwojową,
• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie,
• nadciśnienie tętnicze,
• nadwaga lub otyłość,
• rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 (rodzice lub rodzeństwo),
• stwierdzana przed ciążą podwyższona glikemia na czczo lub upośledzona tolerancja glukozy,
• rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach,
• wielorództwo,
• zespół policystycznych jajników.

Cukrzyca ciążowa może się jednak rozwinąć także u kobiet bez tzw. czynników ryzyka.

Jakie są objawy cukrzycy ciążowej?

U kobiet z GDM występuje zwykle łagodna hiperglikemia (podwyższony poziom glukozy we krwi), która nie daje żadnych objawów. Jeśli jednak stężenie cukru jest wysokie to występuje zwiększone pragnienie, oddawanie dużej ilości moczu, osłabienie i chudnięcie.

Z uwagi na to, że nawet niewielka hiperglikemia niekorzystnie wpływa na rozwój płodu i może prowadzić do poważnych powikłań u noworodka, prowadzi się badania przesiewowe u wszystkich kobiet w ciąży.

Cukrzyca ciążowa – dlaczego?

W trakcie ciąży aby zapewnić odpowiednią ilość energii dla rozwijającego się płodu następują zmiany metaboliczne i hormonalne. W II i III trymestrze narasta insulinodporność spowodowana m.in.wzrostem ilości tkanki tłuszczowej u matki oraz działaniem hormonów (progesteron, estrogeny i laktogen łożyskowy). Insulina potrzebna jest do przyswajania i przemiany glukozy z pokarmów. Wzrost wydzielania insuliny u niektórych kobiet jest nieadekwatny do potrzeb co powoduje, że poziom glukozy podnosi się we krwi matki i rozwija się cukrzyca ciążowa.

Jak rozpoznać cukrzycę ciążową (GDM)?

• wszystkie ciężarne powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy,
• wstępne oznaczenie stężenia glukozy na czczo celem diagnostyki w kierunku hiperglikemii ciążowej powinno być zlecone na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa,
• u ciężarnych z grupy ryzyka należy od razu, już podczas pierwszej wizyty w czasie ciąży, zlecić wykonanie testu diagnostycznego -75 g OGTT (test doustnego obciążenia glukozą tzw. krzywa cukrowa),
• jeśli nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii, należy powtórzyć test diagnostyczny między 24.–28. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę.

Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży powinna być rozpoznawana i klasyfikowana według zaleceń WHO (2013):

— cukrzyca w ciąży — gdy spełnione są warunki ogólne rozpoznania cukrzycy, to znaczy:

• glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l 126 mg/dl (7,0 mmol/l),
• lub glikemia w 2. godz. 75 g OGTT ≥ 11,1 mmol/l 200 mg/dl (11,1mmol/l),
• lub glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) i towarzyszą jej objawy kliniczne hiperglikemii;

— cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes mellitus) — gdy spełnione jest przynajmniej jedno z kryteriów wymienionych poniżej:

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników 75 g OGTT według IADPSG 2010 i WHO 2013

*Wg. Zalecenia PTD 2020

Jeżeli choć jedna z tych wartości jest powyżej normy rozpoznajemy cukrzycę ciążową

Diagnostyka zaburzeń glikemii w trakcie ciąży

*Wg. Zalecenia PTD 2020

Warunki prawidłowego wykonania doustnego testu obciążenia glukozą

• wykonywany na czczo w 8-14 godz. od ostatniego posiłku,
• przynajmniej przez 3 dni przed badaniem bez ograniczeń węglowodanów w diecie (nie mniej niż 150g węglowodanów, przy zwykłej aktywności fizycznej),
• 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml i wypite w ciągu 5 min.,
• w trakcie badania pacjentka powinna siedzieć, nie przyjmować jakiegokolwiek pożywienia i nie palić papierosów.
• krew do badania pobiera się na czczo, jedną godzinę i dwie godziny po wypiciu roztworu glukozy,
• nie należy przeprowadzać testu w trakcie i w ciągu 72 godzin po stymulacji dojrzewania płuc płodu glikokortykosterydami oraz w trakcie dożylnej terapii betamimetykami.

Mam cukrzycę ciążową i co dalej?

Zastosowanie odpowiedniej diety, aktywność fizyczna i kontrola masy ciała pomogą zapobiec powikłaniom.

Bardzo ważnym elementem leczenia cukrzycy ciążowej jest samokontrola glikemii- podstawowy sposób oceny kontroli metabolicznej. Wyniki pomiarów notuje się w dzienniczku samokontroli. Warto robić też notatki o potencjalnych przyczynach przekroczenia wartości i wyciągać wnioski.

Za docelowe uznaje się następujące wartości glikemii w samokontroli:

• na czczo i przed posiłkami: 70–90 mg/dl (3,9– –5,0 mmol/l);
• maksymalna glikemia w 1. godzinie po rozpoczęciu posiłku: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) lub po 2 godz. < 120 mg/dl (6,7 mmol/l)
• między godziną 2.00 a 4.00: > 70–90 mg/dl (> 3,9–5,0 mmol/l)

Pomiary stężenia glukozy obejmują oznaczenia stężenia glukozy we krwi

• na czczo
• 1 godzinę po:

– I śniadaniu,
– II śniadaniu,
– obiedzie,
– podwieczorku,
– kolacji.

Liczba pomiarów glukozy uzależniona jest od stopnia wyrównania cukrzycy i stosowanego leczenia.

Poza pomiarami glikemii samokontrola obejmuje również kontrolę ciśnienia tętniczego i masy ciała, oznaczanie ketonów i glukozy w moczu.

Dlaczego wyrównanie i monitorowanie glikemii jest tak ważne?

Podwyższone poziomy glukozy w ciąży zwiększają ryzyko powikłań u ciężarnej i rozwijającego się płodu oraz rzutują na dalszy rozwój dziecka. Jeśli hyperglikemia występuje w pierwszych tygodniach ciąży to rośnie niestety ryzyko poronień lub rozwoju wad rozwojowych u płodu.

Wysokie poziomy w późniejszych tygodniach prowadzą do nadmiernego przechodzenia glukozy przez łożysko do płodu (przekarmiania). Wynikiem tego jest nadmierne wzrastanie płodu (makrosomia).

Makrosomia może prowadzić do dystocji barkowej oraz urazów okołoporodowych. W grupie noworodków z nadmierną urodzeniową masą ciała dochodzi często do licznych zaburzeń metabolicznych (m.in. hiperbilirubinemia, zaburzenia elektrolitowe), w tym najczęściej do hipoglikemii we wczesnym okresie poporodowym oraz większego ryzyka rozwoju chorób takich jak otyłość, cukrzyca typu 2, choroby układu krążenia.

Telemedycyna, nowoczesne aplikacje do monitorowania glikemii

Monitorowanie glikemii w ciąży powinno być bardzo skrupulatne. Nawet niewielkie przekroczenia norm mogą mieć niekorzystne konsekwencje dla płodu. Współczesna medycyna proponuje nam rozwiązania, które zdecydowanie mogą ułatwić zarządzanie cukrzycą. Niektóre z dostępnych glukometrów posiadają dedykowane aplikacje, dzięki którym prowadzenie dzienniczka pomiarów jest prostsze i nie wymaga ręcznego zapisywania wyników. Do aplikacji można wprowadzić swoje dane (masa ciała sprzed ciąży, wzrost oraz wiek ciąży) co pozwoli ustalić zapotrzebowanie kaloryczne, pomoże się zdrowo odżywiać i komponować posiłki oraz prawidłowo kontrolować glikemię. Można dodawać zdjęcia posiłków, notatki o aktywności fizycznej czy dodatkowych problemach np.infekcji.

Wszystko można zapisać i przekazać swojemu lekarzowi podczas wizyty co usprawni jej przebieg. Można też przesłać dane podczas telewizyt.

Jeszcze większym ułatwieniem są systemy ciągłego monitorowania glukozy, szczególnie metodą skanowania , dzięki którym można poprawić komfort ograniczając kłucie palców. Po zeskanowaniu telefonem sensora na ramieniu, oprócz aktualnego poziomu cukru, widzimy wykres z ostatnich 8 godzin a także strzałkę trendu wskazującą czy glikemia jest stabilna czy też jak szybko i w którym kierunku zmienia się.

Pomaga to w zapobieganiu gwałtownym wahaniom cukru. Może też ułatwić w pierwszych dniach po rozpoznaniu naukę prawidłowego odżywiania – można określić jaki jest poziom cukru po określonych posiłkach. W aplikacji natomiast widać jaki czas glikemia była w pożądanym zakresie, jaka jest średnia glikemia oraz wiele innych analiz. Wszystko również można udostępnić zdalnie swojemu lekarzowi.

Leczenie cukrzycy ciążowej

Podstawowym elementem leczenia cukrzycy ciążowej jest odpowiednia dieta.

• 40–50% węglowodanów (ok. 180 g węglowodanów/d.),
• preferowanie w diecie węglowodanów o niskim indeksie glikemicznym;
• 30% białka (1,3 g/kg mc./d.);
• 20–30% tłuszczów (w tym < 10% nasyconych);
• liczba kalorii zależna od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku
• średnie dobowe zapotrzebowanie kaloryczne wynosi około 30 kcal na kg należnej masy ciała, czyli 1500–2400 kcal u ciężarnych z prawidłową masą ciała przed ciążą. U pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety o kaloryczności 25–30 kcal na kg masy ciała.
• zalecany przyrost masy ciała zależy od wyjściowej masy ciała (6,8–11,4 kg dla kobiet z nadwagą, a 4,5–9,1 kg dla kobiet z otyłością, do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m2 )
• posiłki powinny być regularne, spożywane co 2-3 godziny. Zalecane jest 5-6 posiłków w ciągu doby.

Wysiłek fizyczny jest nieodłączną częścią leczenia cukrzycy. Powinien być jednak dostosowany do możliwości pacjentki.

Jeśli leczenie dietetyczne i aktywność fizyczna nie pozwalają na osiągnięcie prawidłowych poziomów glikemii to kolejnym krokiem jest włączenie insuliny.

Insulinoterapia w hiperglikemii rozpoznanej w czasie ciąży:

• leczenie insuliną budzi wiele obaw ale jest niezbędne dla prawidłowego rozwoju dziecka i przebiegu ciąży. Nie szkodzi ani matce ani dziecku.
• zalecaną metodą jest intensywna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć lub za pomocą osobistej pompy insulinowej;
• zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwałtownie po porodzie i u większości kobiet chorych na cukrzycę ciążową możliwe jest zaprzestanie podawania insuliny

Co po porodzie?

Po porodzie u większości kobiet stężenia glukozy ulegają normalizacji. Około 6-12 tygodni po porodzie powinno się wykonać doustny test obciążenia glukozą (75 g glukozy). Co roku oznaczać glikemię na czczo. Przed planowaną kolejną ciążą należy wykonać test tolerancji glukozy (75 g OGTT).

Przebycie cukrzycy w ciąży jest czynnikiem ryzyka jawnej cukrzycy w dalszych latach życia.

Karmienie piersią powinno być szeroko propagowane i zalecane u kobiet z cukrzycą ciążową, o ile nie istnieją inne przeciwwskazania.

dr Barbara Soróbka

Piśmiennictwo

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2020, tom 6 (1), supp. A
2. Wender-Ożegowska E., Bomba-Opoń D., Brązert J. i wsp., Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017; 2 (5):215–229

ADC-41520 v1.0