Cukrzyca ciążowa, zgodnie z aktualnie obowiązującą klasyfikacją przyjętą za WHO przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, to wykryte po raz pierwszy w czasie ciąży zaburzenia gospodarki węglowodanowej, określone jako poziomy glukozy we krwi na czczo w granicach od 92mg/dl(5,1mmol/l) do 125mg/dl(6,9mmol/l) , 1godzinę po obciążeniu 75g gukozy-180mg/dl (10,0 mmol/l) i powyżej , 2 godziny po obciążeniu 75g glukozy od 153mg/dl (8,5mmol.l) do 199mg/dl (11,0mmol/l) włącznie.

Cukrzyca ciążowa – charakterystyka

Stwierdzenie chociaż jednej nieprawidłowej wartości poziomu cukru w doustnym teście obciążenia OGTT upoważnia do rozpoznania cukrzycy ciążowej. Cukrzyca ciążowa nie jest odrębną chorobą. Odzwierciedla istniejące już przed ciążą niewielkie zaburzenia, które dotychczas nie powodowały wzrostu poziomów glikemii. Zaburzenia te,  ujawniają się w warunkach zmian hormonalnych zachodzących w okresie ciąży, prowadząc do wzrostu poziomów cukrów powyżej wartości prawidłowych. Cukrzyca ciążowa w większości przypadków (choć nie zawsze) ustępuje po porodzie, ale może być zapowiedzią rozwoju cukrzycy u matki w kolejnych latach życia.

Może to być każda z postaci cukrzycy, ale najczęściej rozwija się cukrzyca typu 2. Choć ten typ cukrzycy przebiega przez wiele lat bez symptomowo, może powodować ciężkie powikłania, które rozwijają się stopniowo i nie dają jakichkolwiek objawów. Bardzo ważna jest zatem ocena czy po porodzie poziomy cukru wróciły do normy, a następnie ich regularna kontrola oraz zapobieganie rozwojowi cukrzycy.

Powikłania w cukrzycy ciążowej

Cukrzyca ciążowa może przyczynić się do szeregu powikłań w okresie ciąży, zarówno u rozwijającego się płodu jak i u matki. Najczęściej, w wyniku podwyższonych poziomów cukru, w drugiej połowie ciąży dochodzi do nadmiernego wzrastania płodu, co określamy pojęciem makrosomii. Cukrzycę ciążową wykrywamy zazwyczaj między 24 a 28 tygodniem ciąży.

Noworodki z cechami makrosomii ważą zwykle powyżej 4 kg, są nadmiernie otłuszczone, mają nieprawidłowe proporcje ciała (brzuszek większy od główki), często przerośnięte serce i niedojrzałe płuca. Zwykle są też niedotlenione. W czasie porodu drogami natury może dojść do urazu okołoporodowego, dystocji barkowej, porażenia splotu barkowego, złamań kości, a nawet uszkodzenia mózgu.

Takie dzieci narażone są również na szereg zaburzeń metabolicznych wkrótce po narodzinach. Najczęściej występuje u nich groźne w następstwach obniżenie poziomu cukru (hipoglikemia), ale i niedobór magnezu oraz wapnia, co może prowadzić do drgawek, zaburzenia oddychania, sinicy czy wymiotów. Makrosomia płodu często uniemożliwia poród fizjologiczny i niezbędne jest wtedy cięcie cesarskie.

Częściej dochodzi do porodów przedwczesnych, niekorzystnych dla dziecka. W rzadkich przypadkach może dojść do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Nieleczona cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko tego powikłania 3- a nawet 5-krotnie.

Cukrzyca ciążowa może powodować szereg zaburzeń u matki, takich jak nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, wielowodzie. U ciężarnych z cukrzycą ciążową częściej rozwijają się zakażenia, zwykle dróg moczowych. Mają one cięższy przebieg i trudniej poddają się leczeniu. Częściej też dochodzi do urazów kanału rodnego w przypadku porodu fizjologicznego i konieczności porodu zabiegowego bądź operacyjnego.

Cukrzyca ciążowa może mieć też niekorzystny wpływ na dalsze losy matki i dziecka. Zwiększa ona ryzyko rozwoju cukrzycy, otyłości, zespołu metabolicznego, chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń psychoneurologicznych u dzieci.

Dane z badań naukowych i obserwacje z codziennej praktyki klinicznej wskazują jednoznacznie, iż powikłań okresu ciąży i porodu można uniknąć poprzez utrzymywanie prawidłowych wartości poziomów cukru.

Normalizacja poziomów cukrów u matki w czasie ciąży ma istotny wpływ na dalszy rozwój i życie dziecka, zapobiega bowiem rozwojowi odległych powikłań. Wobec przedstawionych faktów, rola wczesnego wykrywania i natychmiastowego, prawidłowego leczenia cukrzycy ciążowej jest oczywista. W jaki sposób można unormować poziomy cukru we krwi w czasie ciąży?

Cukrzyca ciążowa – dieta

Zasadniczym lekiem, który ułatwia utrzymywanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi jest odpowiednia dieta. Przy cukrzycy ciążowej dieta powinna realizować zasady zdrowego żywienia. Ma za zadanie umożliwienie prawidłowego rozwoju dziecka, musi więc dostarczać odpowiednią ilości poszczególnych składników, w tym nieco więcej niż poza ciążą ilość białek (1,3g/kg masy ciała). Ma również zabezpieczyć zwiększone potrzeby energetyczne matki i chronić ją przed niekorzystnym, nadmiernym przyrostem masy ciała.

Zalecana kaloryczność diety w cukrzycy ciążowej waha się najczęściej w granicach 1500-2400kcal/dobę, w zależności od masy ciała i aktywności fizycznej. Wzrost zapotrzebowania kalorycznego w okresie ciąży nie jest tak duży aby ,,jeść za dwóch”. Wynosi o 100kcal/dobę w I trymestrze ciąży oraz o 200-300kcal/dobę w II i III trymestrze ciąży. Oczywiście, sposób odżywiania się ma ułatwiać obniżanie poziomów cukru do wartości prawidłowych, które na czczo i przed posiłkami wynoszą w ciąży 90mg/dl (5,0mmol/l), a 1h po posiłkach do 120mg/dl (6,7mmol/l) i nie niższych niż 60mg/dl (3,3mmol/l) w godzinach nocnych.

W celu obniżenia poziomów cukru zalecamy spożywanie częściej ale mniejszych posiłków, zwykle 3 posiłków głównych i 3 przekąsek, z dodatkowym małym posiłkiem przed snem. Pomoże to zapobiec niedoborom węglowodanów i niekorzystnej ketogenezie w trakcie wielogodzinnej przerwy nocnej. Co jeść w cukrzycy ciążowej? Zgodnie z zasadami zdrowego żywienia rekomendowanymi aktualnie przez Instytut Żywienia i Żywności należy wyeliminować spożywanie słodyczy.

Aby poposiłkowy wzrost stężenia glukozy był mniejszy, należy spożywać produkty, z których cukry wchłaniają się wolno, czyli te o niskim indeksie glikemicznym IG. Najlepiej aby indeks wynosił poniżej 55, a maksymalnie 70. Wartość indeksu glikemicznego można obniżyć przez nierozdrabnianie i nierozgotowywanie produktów węglowodanowych (np. makarony, kasze, ziemniaki), spożywanie mniej dojrzałych owoców, dokładanie błonnika do różnych potraw oraz zamianę warzyw gotowanych na surowe.

Ze względu na dużą zawartość cukrów prostych, nie jest zalecane picie soków owocowych. Należy zwracać uwagę na ilości spożywanych jednorazowo porcji mleka i jego przetworów. Zawierają one bowiem szybko wchłaniające się cukry i mogą powodować nadmierny wzrost glikemii. Obserwowany najczęściej największy poposiłkowy wzrost poziomu cukru po spożyciu śniadania wymusza szczególny dobór produktów na pierwsze śniadanie z równoczesnym ograniczeniem ich ilości.

Z tego powodu produkty mleczne czy owoce korzystniej spożywać w późniejszych porach dnia niż rano, jako pierwszy posiłek. W diecie należy ograniczać tłuszcze zwierzęce i zastępować je tłuszczami roślinnymi, unikać potraw smażonych i przygotowywać posiłki tak, by nie dokładać dodatkowych tłuszczy (np. piec w ,,rękawie” czy naczyniu żaroodpornym itd).

Przy prawidłowym odżywianiu się oraz urozmaiconych posiłkach, nie ma potrzeby spożywania dodatkowych porcji witamin, poza rekomendowanymi w prawidłowo przebiegającej ciąży. Do słodzenia można używać wszystkich słodzików poza tymi, które zawierają sacharynę.

Aktywność fizyczna jako dodatkowe wparcie w leczeniu cukrzycy ciążowej

Kolejnym „lekiem”, który wykorzystujemy do obniżania poziomów glikemii jest ruch. Jeżeli nie ma przeciwwskazań położniczych, można wykonywać różne ćwiczenia fizyczne o umiarkowanej intensywności, np. pływać, spacerować.

Ważne jest aby aktywność fizyczna była regularna, najlepiej codzienna. Oczywiście, nie oznacza to wykonywania tych samych form ćwiczeń każdego dnia. Mogą być różne, ale ważne aby odbywały się regularnie.

Jeżeli modyfikacja diety i regularna aktywność fizyczna nie pozwalają na uzyskanie normalizacji poziomów glikemii, jedynym lekiem obniżającym stężenie cukru, który aktualnie jest dopuszczony do stosowania w czasie ciąży jest insulina.

Insulina jest naturalnie wydzielanym przez trzustkę hormonem, który ma za zadanie regulację gospodarki węglowodanowej, białkowej i tłuszczowej. Stosowana jest w leczeniu cukrzycy typu 1 i innych postaci, gdy leczenie tabletkami nie jest już skuteczne. Dostępne preparaty insuliny ludzkiej i część insulin analogowych zostały dobrze przebadana i mogą być bezpiecznie stosowane w okresie ciąży.

Jedyną niedogodnością tego leczenia jest fakt, iż lek należy podać w formie iniekcji, podskórnie („trzeba zrobić zastrzyk”). Do podawania insuliny dostępne są precyzyjne wstrzykiwacze w postaci piór („peny”), technika wstrzyknięć jest bardzo prosta, a podanie leku praktycznie niebolesne.

Kobiety ciężarne, które wymagają stosowania insuliny są edukowane przez personel medyczny tak, aby potrafiły wykonywać iniekcje samodzielnie i samo podanie leku nie sprawia zwykle jakiegokolwiek problemu, a według naszych podopiecznych ,,strach ma wielkie oczy”.

Insulinę podaje się metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Przed posiłkami – insulinę o krótkim czasie działania, najczęściej analogową. Przed snem natomiast – insulinę o przedłużonym czasie działania.

Liczba niezbędnych wstrzyknięć w ciągu doby jest indywidualnie dostosowywana do potrzeb, nie zawsze potrzebne są 4 wstrzyknięcia insuliny, czasami wystarcza tylko 1 w ciągu doby. Inne leki przeciwcukrzycowe aktualnie nie są zalecane do stosowania w okresie ciąży. Kolejnym, istotnym elementem leczenia cukrzycy, szczególnie w okresie ciąży jest samokontrola glikemii. Do samodzielnego oznaczania poziomów cukrów we krwi w trakcie leczenia służą glukometry.

Dostępne aktualnie glukometry to niewielkie, precyzyjne urządzenia, charakteryzujące się dużą dokładnością i prostotą obsługi, co umożliwia samodzielne, wielokrotne oznaczanie poziomów cukrów we krwi. Dla ułatwienia pobierania krwi do badania, najczęściej z opuszki palca, wprowadzono zautomatyzowane tzw. ,,nakłuwacze”, przy ich stosowaniu jest to proste i dużo mniej bolesne.

Należy pamiętać, iż glukometry absolutnie nie mogą służyć do pomiarów cukru w celu rozpoznawania cukrzycy! W celach diagnostycznych do oznaczenia stężenia glukozy we krwi niezbędne jest badanie labolatoryjne, w krwi pobranej z żyły. W samokontroli zalecane jest również oznaczanie .od czasu do czasu, obecności ciał ketonowych w moczu (testy paskowe) lub dużo rzadziej we krwi (niektóre glukometry).

Istotnym elementem samokontroli jest również regularny pomiar masy ciała i jeżeli lekarz zaleci, również ciśnienia tętniczego krwi. Nadmierny przyrost masy ciała w czasie ciąży może powodować podobnie jak nieprawidłowy poziom cukru cechy makrosomi u płodu oraz szereg innych poważnych powikłań. Leczenie nadzorowane jest przez lekarza diabetologa, ginekologa i w razie potrzeby innych specjalistów.

Uczestniczą w nim również zespoły edukacyjne-pielęgniarka diabetologiczna, położna, dietetyk. Wszystkie osoby biorące udział w leczeniu dążą do uzyskania prawidłowego przebiegu ciąży, dobrostanu płodu i uniknięcia jakichkolwiek powikłań ciąży u matki, jednak największe znaczenie w uzyskaniu dobrego wyrównania cukrzycy i uniknięciu jej powikłań ma codzienne postępowanie kobiety ciężarnej, skrupulatne stosowanie się do zaleceń zespołu terapeutycznego, przestrzeganie diety w cukrzycy ciążowej, regularne zgłaszanie się na kontrolne wizyty lekarskie, korzystanie z pomocy zespołu edukacyjnego.

Tylko aktywny udział w leczeniu i pełne zaangażowanie kobiety ciężarnej może dać oczekiwane rezultaty i uniknąć niekorzystnych następstw cukrzycy ciążowej.

dr n med. Iwona Towpik, internista, diabetolog

ADC-41518 v1.0