.svg){kind=logo}
Zlecenie na wyroby medyczne wydawane na zlecenie może być wystawiane w sposób elektroniczny. W wyjątkowych przypadkach (np. jeśli system eZWM nie będzie działać) można wystawić również zlecenie w wersji papierowej.
Zlecenie w wersji papierowej powinno zawierać dokładnie takie same dane, jak zlecenie wystawione elektronicznie w systemie eZWM, z wyjątkiem numeru zlecenia oraz kodu kreskowego.
Krok 1
Lekarz/ osoba wystawiająca zlecenie w wersji papierowej wypełnia pierwszą i drugą stronę zlecenia. Na pierwszej stronie należy wpisać dane placówki, w której zostało wystawione zlecenie (nazwa, adres, REGON). Następnie należy podać dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL).
Na drugiej stronie należy wpisać dane dotyczące wyrobu medycznego. Jako grupę i liczbę porządkową należy podać symbol, który posiada dany wyrób medyczny. W przypadku FreeStyle Libre jest to p.137. Jako kod ICD należy wpisać E-10, który oznacza cukrzycę. Następnie należy wpisać ilość sztuk na miesiąc, określić od którego miesiąca pacjent będzie mógł realizować zlecenie oraz wpisać na ile miesięcy zostało ono wystawione.
Kolejnym krokiem jest wpisanie nazwy wyrobu medycznego - Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy Flash (Flash Glucose Monitoring - FGM ) do 2 sztuk.
Jako kryterium przyznania wyrobu medycznego należy wpisać opis. W przypadku obecnej refundacji dla dzieci jest to: 137 – pacjenci od 4. do ukończenia 18. roku życia z cukrzycą typu 1 z bardzo dobrze monitorowaną glikemią, tj. przy co najmniej 8-krotnych pomiarach glikemii na dobę (nie może być zlecany pacjentom zaopatrzonym w system Ciągłego Monitorowania
Glikemii w czasie rzeczywistym).
Na koniec trzeba wpisać datę wystawienia zlecenia, imię i nazwisko lekarza oraz złożyć czytelny podpis.
Krok 2
Z papierowym zleceniem pacjent musi udać się do Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Pracownik NFZ wypełnia trzecią stronę zlecenia papierowego - potwierdza czy pacjentowi przysługuje prawo do otrzymania zlecenia i nadaje mu unikatowy numer. Następnie przekazuje dokument pacjentowi lub podaje mu sam numer zlecenia.
Krok 3
Potwierdzone przez NFZ zlecenie pacjent może zrealizować w sklepie medycznym Diabetyk24.
Jeśli zlecenie wystawiane jest w wersji papierowej, poza systemem eZWM, musi być wystawione na aktualnie obowiązującym druku zlecenia, zgodnym ze wzorem z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2021 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego.
Wzór prawidłowo wystawionego zlecenia papierowego
